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2016/04/17 新藥雙城記,新希望?或新崩壞?(2000字完整版,含建議) ( 陳宗獻 )


新藥雙城記,新希望?或新崩壞?(2000字完整版,含建議)(陳宗獻醫師 )

近年來C肝口服治剤、immuno-oncologics新藥為一些病人(包含各種型態的未期癌症)帶來突破性的希望和新選擇,但這些專利新藥(如抗癌藥和免疫抑製劑)的特徵是訂價極高,一粒藥台幣20000元,很常見。

2014年全球癌症治療費用達3.5兆台幣(Global Oncology Report 2015)。預計到2018年全球總藥品支出淨增加逼近42兆台幣($ 1.3兆;£9000億;€1.2tr),短短5年內,總藥費將跳升3成。

治療的新希望和付不起的藥價,就像狄更斯以法國大革命作為時代背景所寫的小說 『雙城記』開頭的第一段話說:『那是最好的時代,也是最壞的時代… 是充滿希望的春天 也是令人絕望的冬天… 我們正走向天堂 我們也走向地獄…』

二十年來「全球疾病負擔版圖」,傳染病比率逐漸下降,慢性病及癌症逐漸增加,各國政府面對人口老化已經招架不住,還好醫療資源耗用的變動是漸進的,過去十年葯品的比例甚至溫和下降。

短短幾年,如今等着進入市場的新葯如雨後春筍,未來幾年內,癌症治療如乳癌、血液腫瘤、尤其肺癌和黑色素瘤 ,將被免疫製劑加標靶製劑取而代之。 過去標準的4到6個治療療程,也被動輒一年以上的治療所取代。個別治療的新希望,是否也預告了醫療體系(健保體系)的新崩壞?

所謂「癌症慢性病化」能否保證「有品質的生命延長」?尚不可知。新藥廣告像「美麗新世界」般的宣示:未來人類平均壽命大幅延長, 可能是鏡花水月。因為這些疾病族群,只能依賴這些新藥延長一段生命而已, 癌症在十大死亡原因 經過初期幾年的下降之後, 還是會逐漸回升。

空前絕後的天價新葯海嘯,絕對產生資源排擠效應。政府無可迴避的,必須提出新藥及資源分配政策,否則幾年內,C型肝炎加癌症治療新藥, 可能花掉全部健保半數預算。試論如下:

首先,「引進新葯新科技」是假議題,因為沒有哪個國家健保或保險人有能力無條件引進新藥新科技,分配正義和控制策略(四大面向策略,限於篇幅不在此討論),才是真重點。

其次,先弄清楚國家健康照護的目標是什麽?是要提供有品質的平均餘命?改善「失能校正人年」?或延長癌未生命?⋯。確定原則,才能跳脫民粹,據以每年編列預算,對琳瑯滿目的新藥才會有所取捨。

尤其新葯有療效與副作用問題,往往須經一段時間後才顕現,台灣健保自勿庸替大葯廠股價吹號角,也不必搶當世界新葯的急先鋒:2002到2012,美國FDA總共通過7 1種癌症治療藥物, 經過研究發現,平均新增加壽命長度,只有2.1個月。此外,從資源利用的角度出發:台灣每年因為各種傷病損失的造成的暫時或長期失能(DALYs,失能校正生活人年),每十萬人達24900年,其中癌症占16%。如果我們應付癌症(加C肝),光葯費就耗用一半以上資源,我懷疑究竟還有多少餘力照顧其餘84%的失能損失?

其三,待審的案件進入藥品共同擬定會議之前,應先做足以下功課和機制:

一、預警:擴充HTA人力,對已經在國外通過的新葯,雖尚未在國內領証上市,HTA仍應及早進行先期分析。

二、「價量協議」:扣罰廠商超支所得,應回補健保支出。

三、「新葯支出目標」:為維持新葯合理支出,避免排擠現行大多數醫療服務,請政府以公開透明之方式,對新藥(藥品擴充適應症),尋求明確的成效/及財務門檻(上限)邀請國內外專家舉辦研討會,最終尋求國內共識。

四、控管機制設計:對提健保給付的申請案、或列案進入HTA,申請健保支付的新葯,除要求財務評估外,HTA及健保署應有控管機制設計。

五、對已健保給付(如新適應症、售價大幅調漲者)其價、量較大者,亦應提出有效控管機制設計。

最後,務必建立多重葯價基凖,依不同層級院所功能劃分用藥級別及支付標準。由此方能進一步,在台灣實施「藥價支出目標制」框架下,區分新藥、傳統各層級葯品等多組。以利監控用葯質量,並避免發生「高度成長的是癌症新葯(新適應症),次年砍的卻是大多數疾病的藥價」的怪象,而扭曲健保服務配置

刊登日期:2016/04/17 | 點閱率:730